Apendicectomia -Tehnica Chirurgicala

                APENDICECTOMIA - tehnica chirurgicala

Definitie: reprezinta procedeul chirurgical prin care se extirpa apendicele cecal.

Anatomie

      Apendicele se afla la nivelul cecului, la unirea celor 3 tenii, avand origine fixa si pozitie variabila fata de cec. Astfel, el se poate gasi in una dintre situatiile urmatoare:
- descendent
- mezoceliac
- ascendent (prececal)
- laterocecal
- retrocecal
- pelvin.
      Acesta este situat de obicei in fosa iliaca dreapta. Mai poate fi intalnit uneori si in fosa iliaca stanga, subhepatic, in epigastru. Are dimensiuni variabile: 5-20 cm lungime, cu extreme de 1-25 cm. Structura este asemanatoare cu a tractului digestiv, cu exceptia faptului ca in submucoasa contine un bogat infiltrat limfoid - amigdala abdominala.

Vascularizatia apendicelui:
- artera apendiculara, ramura a arterei ileo-ceco-apendiculo-colice ce este, la randul ei, ramura a arterei mezenterice superioare
- venele apendiculare se varsa in vena ileo-colica vas care, la randul lui, se varsa in vena mezenterica superioara
- limfaticele colecteaza limfa in limfonoduluii cecali anteriori, posteriori, limfonoduluii apendiculari, ileocecali, mezenterici superiori, ajungand pana la limfonoduluii retro-duodeno-pancreatici 

 Obiectiv

- extirparea apendicelui dupa ligatura mezoului acestuia

Principii:
- apendicele trebuie extirpat in totalitate
- se efectueaza o ligatura vasculara sigura
- se vor lua toate masurile pentru a evita contaminarea peretelui abdominal
- in peritonitele de cauza apendiculara si in apendicectomiile dificile, obligatoriu se instituie drenaj peritoneal

Indicatii:
- apendicita acuta (catarala, flegmonoasa, gangrenoasa cu sau fara perforatie)
- apendicita cronica
- exceptional - tumorile carcinoide mici ale varfului apendicului si mucocelul apendicular benign.

    Preoperator: se intrerupe alimentatia, se pregateste zona operatorie (ras, spalat, dezinfectat cu iod-povidona);  antibioprofilaxie sau antibioterapie ; reechilibrarea hidroelectrolitica, dupa caz.

    Anestezie:

- rahianestezie
- anestezie peridurala
- AG-IV (anestezie generala intravenoasa)
- AG-IOT (anestezie generala cu intubatie orotraheala)
- locala.

    Instrumentar:

Instrumentarul pentru interventii mijlocii cuprinde:

- pense Pean
- pense Kocher
- pensa anatomica
- pensa chirurgicala
- pensa “en coeur”
- 2 departatoare Faraboeuf
- 1 portac
- 2 foarfeci - una curba, una dreapta
- ace (intestinale, triunghiulare)
- uneori aspirator, valve mici, departator autostatic.

    Dispozitiv operator:
- bolnav in decubit dorsal
- chirurgul in partea dreapta a bolnavului
- ajutorul in fata chirurgului.

    

 

   TEHNICA OPERATORIE

1.  Incizia - se pot face mai multe tipuri de incizii:
- incizia Roux
- incizia McBurney
- incizia Schuller
- incizia Jalaguier
- incizia mediana subombilicala (in peritonitele apendiculare, accidente intraoperatorii ce nu pot fi rezolvate prin inciziile clasice)
- incizia Pfannenstiehl (in apendicite insotite de patologie ginecologica).
Incizia Roux - paralela cu arcada crurala, la 2 cm deasupra acesteia, centrata pe spina iliaca anterosuperioara.
Incizia MacBurney - pe linia spinoombilicala, la unirea 1/3 externe cu 2/3 interne.
Incizia Jalaguier - incizie de 4 cm, verticala, plasata pe linia spino-ombilicala, putin medial de marginea laterala a dreptului abdominal.
Incizia Schuller - verticala, asemanatoare cu Jalaguier, lateral de marginea dreptului abdominal, fara a deschide teaca acestuia.

Incizia Jalaguier:
- piele
- tesut subcutanat
- foita anterioara a dreptului abdominal
- se retracta muschiul drept abdominal spre stanga
- foita posterioara si peritoneul.

Incizia McBurney:
- piele
- tesut subcutanat
- aponevroza oblicului extern
- muschiul oblic intern si muschiul transvers
- fascia transversalis
- peritoneul

   2. Explorarea cavitatii peritoneale:
- aspectul seroasei peritoneale
- prezenta sau nu de lichid peritoneal
- se repereaza cecul, apoi teniile acestuia si se merge pana la locul lor de intalnire unde se identifica apendicele la locul de origine
- in cazuri dificile (apendice fixat la varf, ascuns) se mareste incizia
- explorarea se poate face si cu indexul

    3. Exteriorizarea cecului dupa izolarea corecta a peretelui

    4. Ligatura mezoului apendicular

- se face cu fir neresorbabil

 - dupa ligatura se sectioneaza mezoul

    5. Ligatura apendicelui la baza - se face cu fir neresorbabil sau resobabil lent.

    6. Realizarea bursei cecale - se face cu fir subtire neresorbabil, trecut sub seros cu ac atraumatic.

    7. Sectionarea apendicelui:
- se izoleaza cu comprese corpul apendicular
- se etaleaza apendicele
- se striveste cu o pensa Kocher apendicele deasupra ligaturii de la baza
- se taie apendicele cu bisturiul inmuiat in iod.

 

    8. Infundarea bontului apendicular in bursa cecala (se mai poate face si mezoplastia).

     9. Reintegrarea cecului in abdomen - se exploreaza hemostaza si se evacueaza eventualele colectii intraperitoneale.

    10. Inchiderea peretelui abdominal: in straturi anatomice

- peritoneul cu fir resorbabil
- muschii cu fir resorbabil
- aponevroza oblicului extern cu fir neresorbabil sau resorbabil lent mai gros
- testul subcutanat cu fir resorbabil subtire
- pielea: sutura separata, sutura Blair-Donatti, sutura intradermica.